Αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού σήμερα

Γράφει η Ειρήνη Καρυδά*.

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος τύπος καρκίνου στις γυναίκες του δυτικού κόσμου. Η θνητότητα από τη νόσο έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, γεγονός που αποδίδεται κυρίως στους εξής δύο παράγοντες: α) στη διάγνωση της νόσου σε πρωιμότερο στάδιο με την ευρεία εφαρμογή του προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) και β) στην πρόοδο στη συστηματική θεραπεία του καρκίνου του μαστού.

Αντιμετώπιση

Χειρουργική θεραπεία

Σκοπός της χειρουργικής θεραπείας είναι η βελτίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων και το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Κανόνας για την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας αποτελεί η μοριακή ταξινόμηση του νεοπλάσματος και η παρουσία μετάλλαξης των γονιδίων BRCA1 και BRCA2.

Η πλειονότητα (περίπου 72%) των καρκίνων μαστού είναι ορμονοευαίσθητοι, (Luminal A, Luminal B), εκφράζουν δηλαδή υποδοχείς ορμονών [HR]+/HER2-). Ο δεύτερος πιο κοινός υπότυπος (σε ποσοστό περίπου 13%) είναι ο τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού (TNBC, ή HR – /HER2-). O ορμονοευαίσθητος HER2 θετικός καρκίνος μαστού (HR+/HER2+) (Luminal B), ανέρχεται σε ποσοστό περίπου 10% και ο ορμονοαρνητικός HR-/HER2 θετικός καρκίνος μαστού εμφανίζεται σε ποσοστό 5%.

Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου παραμένει πρωταρχικής σημασίας για τη θεραπεία στην πλειονότητα των γυναικών με καρκίνο μαστού. Στον πρώιμο καρκίνο μαστού η χειρουργική διατήρηση του μαστού έχει αντικαταστήσει σε πολλές περιπτώσεις τη μαστεκτομή.

Η χειρουργική διατήρηση του μαστού περιλαμβάνει αφαίρεση του όγκου ή τμήματος του μαστού και μικρού αριθμού λεμφαδένων (λεμφαδένας ή λεμφαδένες φρουροί), με αποτέλεσμα την ελαχιστοποίηση των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στις περιπτώσεις όπου είναι αδύνατη η διατήρηση του μαστού, η προεγχειρητική συστηματική θεραπεία έχει ως αποτέλεσμα την αποφυγή της μαστεκτομής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, στις οποίες το αισθητικό αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό, η αφαίρεση του όγκου μπορεί να συνδυαστεί με τεχνικές αποκατάστασης για βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος (ογκοπλαστική).

Η πλειονότητα των ορμονοεξαρτώμενων νεοπλασμάτων μπορεί να οδηγηθεί άμεσα στο χειρουργείο.

Η εισαγωγική θεραπεία, όπως ονομάζεται η προεγχειρητική θεραπεία, χρησιμοποιείται, κυρίως σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο μαστού, σε μεγάλους όγκους με σκοπό τη μείωση του φορτίου της νόσου και το καλύτερο χειρουργικό αποτέλεσμα. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε συγκεκριμένους ιστολογικούς υπότυπους. Έχει φανεί σε κλινικές μελέτες, πως σε αυτούς τους ασθενείς με τη συστηματική προεγχειρητική θεραπεία επιτυγχάνεται πλήρης ύφεση και καλύτερη έκβαση της νόσου, στην πλειονότητα των ασθενών. Οι υπότυποι αυτοί είναι ο HER 2 θετικός και ο τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού (TNBC). Τα τελευταία χρόνια η θεραπευτική του καρκίνου μαστού είναι απόλυτα εξατομικευμένη και αυτό οφείλεται στο γεγονός, πως έχουμε αποκτήσει καλύτερη γνώση της μοριακής βιολογίας του νεοπλάσματος.

Συστηματική θεραπεία – νέα φάρμακα

Η μετεγχειρητική θεραπεία καθορίζεται από τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης και επικουρικά από τα αποτελέσματα εξειδικευμένων εξετάσεων που μας δίνουν τη γονιδιακή υπογραφή του όγκου (Oncotype DX, Mammaprint κλπ.).

Νέα φάρμακα

Ορμονοεξαρτώμενος (HR) θετικός καρκίνος μαστού.

Η μετεγχειρητική θεραπεία του ορμονοθετικού καρκίνου μαστού περιλαμβάνει την ορμονοθεραπεία, είτε ως μονοθεραπεία, είτε σε συνδυασμό με άλλες στοχευμένες θεραπείες.

Για τη μεταστατική νόσο χρησιμοποιούνται συνδυασμοί ορμονοθεραπείας με αναστολείς κυκλινοεξαρτώμενων κινασών CDK4/6, αλλά και τους mTOR αναστολείς. Οι μελέτες δείχνουν, πως οι συνδυασμοί είναι αρκετά αποτελεσματικοί με διαχειρίσιμο προφίλ τοξικότητας. Κάποιοι από τους CDK4/6 αναστολείς έχουν λάβει έγκριση και χορηγούνται και στον πρώιμο καρκίνο μαστού.

Άλλος ένας στόχος στον ορμονοθετικό μεταστατικό καρκίνο μαστού είναι η μετάλλαξη PIK3CA για την οποία υπάρχει στοχευμένο φάρμακο το Alpelisib, που σε κλινικές δοκιμές έδειξε, πως μπορεί να ωφελήσει σημαντικά τους ασθενείς που φέρουν τη μετάλλαξη.

HER2 θετικός καρκίνος μαστού

Τα τελευταία χρόνια η επιτυχία του trastuzumab (Herceptin), του pertuzumab (Perjeta) και του Ado -trastuzumab emtastine (Kadcyla) σε ασθενείς με HER2 θετικό (+++) καρκίνο μαστού έχει προκαλέσει το ενδιαφέρον για το ογκογονίδιο HER2 ως θεραπευτικό στόχο. Νέα φάρμακα, όπως το margetuximab (Margenza) καθώς και το trastuzumab deruxtecan (Enhertu), τα οποία δείχνουν να είναι αποτελεσματικά σε επιλεγμένους ασθενείς, καθώς σε κλινικές δοκιμές αποδείχθηκαν ασφαλή και αποτελεσματικά όταν χρησιμοποιήθηκαν σε προθεραπευμένους ασθενείς με μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο μαστού.

Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι, χρησιμοποιώντας το τελευταίο φάρμακο (Enhertu) σε ασθενείς με χαμηλό φορτίο Her2(low) (1+) έχει σπουδαία θεραπευτικά αποτελέσματα στη μεταστατική νόσο.

Παρόμοια και οι αναστολείς τυροσινικής κινάσης (TKIs). Τα από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα, όπως το tucatinib (Tukysa), το lapatinib (Tyverb), το neratinib (Nerlynx), φαίνεται πως μπορεί να ωφελήσουν ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις και παίζουν σημαντικό ρόλο στη θεραπεία του μεταστατικού HER2 θετικού καρκίνου του μαστού.

Τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού (TNBC)

Πρόσφατα το ενδιαφέρον στον τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού έχει στραφεί σε συνδυασμούς κλασσικής χημειοθεραπείας με την ανοσοθεραπεία. Οι παράγοντες αντί PD-1/PD-L1 (Pembrolizumab, Atezolizumab) δοκιμάζονται σε κλινικές μελέτες στο μεταστατικό αλλά και τον πρώιμο καρκίνο μαστού με ενθαρρυντικά μέχρι στιγμής αποτελέσματα.

Τέλος, οι PARP αναστολείς έχουν αναγνωριστεί ως θεραπευτικοί στόχοι σε ασθενείς που φέρουν μεταλλάξεις, όπως το BRCA1/2 και το PALB2, ειδικά στη θεραπεία του μεταστατικού αλλά και του πρώιμου TNBC καρκίνου μαστού.