Γράφει η Ειρήνη Καρυδά MD, Ph.D, Χειρουργός Μαστού, Διευθύντρια Κέντρου Μαστού ΥΓΕΙΑ.

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος τύπος καρκίνου στις γυναίκες του δυτικού κόσμου. Η θνητότητα από τη νόσο έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Υπολογίζεται ότι από το 1989 έως το 2015 η θνητότητα έχει μειωθεί κατά 40%.

Το γεγονός αποδίδεται στους εξής παράγοντες:

• στην ευαισθητοποίηση των γυναικών.
• στη διάγνωση της νόσου σε πρωιμότερο στάδιο (έγκαιρη διάγνωση).
• στην καλύτερη γνώση της βιολογίας του καρκίνου του μαστού.
• στις πιο αποτελεσματικές στρατηγικές αντιμετώπισής του, σε αρχικά στάδια.
• στη φαρμακευτική πρόοδο για την αντιμετώπιση της νόσου.

Η ευαισθητοποίηση των γυναικών έχει λάβει μεγάλες διαστάσεις τα τελευταία χρόνια κυρίως από τα Μ.Μ.Ε., την πολιτεία, τους φορείς, τους ιατρούς. Τα κρούσματα του καρκίνου μαστού είναι σποραδικά. Υπάρχει όμως σε ποσοστό 5% γενετικοί καρκίνοι μαστού που φέρουν μεταλλάξεις ογκογονιδίων BRCA1 και ΒRCA2.

Ο γενετικός έλεγχος για μεταλλάξεις των ογκογονιδίων BRCA1 και BRCA2, που προδιαθέτουν στο σύνδρομο του κληρονομικού καρκίνου μαστών και ωοθηκών, εφαρμόζεται ήδη στην πράξη. Πλήθος άλλων μεταλλάξεων ενοχοποιείται για την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού, αλλά ορισμένες από αυτές είναι πολύ σπάνιες και για κάποιες άλλες δεν έχει διευκρινιστεί ο ρόλος τους στον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου.

Στον καρκίνο του μαστού δεδομένου πως δεν υπάρχει πρωτογενής πρόληψη (π.χ. εμβόλια), γίνονται προσπάθειες από τον ιατρικό κόσμο για ταυτοποίηση γυναικών υψηλού κινδύνου με στόχο την έγκαιρη διάγνωση της νόσου.

Ο καρκίνος μαστού πλέον διαγιγνώσκεται σε πολύ αρχικά στάδια και νεότερες ηλικίες, γεγονός που καθιστά την νόσο ιάσιμη. Η εξέλιξη των διαγνωστικών μεθόδων είναι συνεχής. Η επιστημονική κατάρτιση των ιατρών, η πληθώρα εξειδικευμένων ιατρών, τα διαγνωστικά μέσα (ψηφιακή μαστογραφία, υπερηχογράφημα μαστών, αυτοματοποιημένο υπερηχογράφημα μαστών ABUS και μαγνητική μαστογραφία) έχει οδηγήσει την έγκαιρη διάγνωση της νόσου σχεδόν στο 100%.

Η αντιμετώπιση προϋποθέτει συνεργασία διαφόρων ειδικοτήτων: ακτινολόγου, παθολογοανατόμου, χειρουργού, παθολόγου-ογκολόγου, ακτινοθεραπευτή και άλλων (πλαστικού χειρουργού, ψυχολόγου, γενετιστή).

Οι πληροφορίες από την παθολογοανατομική εξέταση των όγκων των μαστών έχει ως αποτέλεσμα την κατάταξη του καρκίνου μαστού σε μοριακούς υπότυπους που συμβάλλουν στην επαναστατική νέα στρατηγική αντιμετώπισης της νόσου. Σήμερα γνωρίζοντας άμεσα τον αντίπαλο καθορίζεται η στρατηγική της πλήρους αντιμετώπισης.

Κανόνας για την επιλογή της θεραπείας αποτελεί η μοριακή ταξινόμηση του νεοπλάσματος και η παρουσία μετάλλαξης των γονιδίων BRCA1/BRCA2.

Η πλειονότητα (περίπου 72%) των καρκίνων μαστού είναι ορμονοευαίσθητοι, (Luminal A, Luminal B) εκφράζουν δηλαδή υποδοχείς ορμονών (HR+/HER2-).

Ο δεύτερος πιο κοινός υπότυπος (σε ποσοστό περίπου 13%) είναι ο τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού (TNBC, ή HR – /HER2-). O ορμονοευαίσθητος HER2 θετικός καρκίνος μαστού (HR+/HER2+) (Luminal B) ανέρχεται σε ποσοστό περίπου 10%, και ο ορμονοαρνητικός ΗR-/ΗΕR2 θετικός καρκίνος μαστού εμφανίζεται σε ποστοστό 5%.

Η πλειονότητα των ορμονοεξαρτώμενων νεοπλασμάτων μπορεί να οδηγηθεί άμεσα στο χειρουργείο.

Η εισαγωγική θεραπεία όπως ονομάζεται η προεγχειρητική θεραπεία, χρησιμοποιείται κυρίως σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο μαστού, σε μεγάλους όγκους με σκοπό την μείωση του φορτίου της νόσου και το καλύτερο χειρουργικό αποτέλεσμα.

Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε συγκεκριμένους ιστολογικούς υπότυπους. Έχει φανεί σε κλινικές μελέτες πως σε αυτούς τους ασθενείς με τη συστηματική προεγχειρητική θεραπεία επιτυγχάνεται πλήρης ύφεση και καλύτερη έκβαση της νόσου στην πλειονότητα των ασθενών. Οι υπότυποι αυτοί είναι ο HER2 θετικός και ο τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού (TNBC).

Συστηματική θεραπεία – νέα φάρμακα

Η μετεγχειρητική θεραπεία καθορίζεται από τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης και επικουρικά από τα αποτελέσματα εξειδικευμένων εξετάσεων που μας δίνουν την γονιδιακή υπογραφή του όγκου (Oncotype DX, Mammaprint κλπ.).

Νέα φάρμακα

Ορμονοεξαρτώμενος (HR) θετικός καρκίνος μαστού

Η μετεγχειρητική θεραπεία του ορμονοθετικού καρκίνου μαστού περιλαμβάνει την ορμονοθεραπεία, είτε ως μονοθεραπεία, είτε σε συνδυασμό με άλλες στοχευμένες θεραπείες.
Για τη μεταστατική νόσο χρησιμοποιούνται συνδυασμοί ορμονοθεραπείας με αναστολείς κυκλινοεξαρτώμενων κινασών CDK4/6, αλλά και τους mTOR αναστολείς.

Οι μελέτες δείχνουν πως οι συνδυασμοί είναι αρκετά αποτελεσματικοί με διαχειρίσιμο προφίλ τοξικότητας. Κάποιοι από τους CDK4/6 αναστολείς έχουν λάβει έγκριση και χορηγούνται και στον πρώιμο καρκίνο μαστού.

Άλλος ένας στόχος στον ορμονοθετικό μεταστατικό καρκίνο μαστού είναι η μετάλλαξη ΡIK3CA για την οποία υπάρχει στοχευμένο φάρμακο το Alpelisib, που σε κλινικές δοκιμές έδειξε πως μπορεί να ωφελήσει σημαντικά τους ασθενείς που φέρουν τη μετάλλαξη.

ΗΕR2 θετικός καρκίνος μαστού

Τα τελευταία χρόνια η επιτυχία του trastuzumab (Herseptin), του pertuzumab (Perjeta) και του Ado – trastuzumab emtastine (Kadcyla) σε ασθενείς με HER2 θετικό (+++) καρκίνο μαστού έχει προκαλέσει το ενδιαφέρον για το ογκογονίδιο HER2 ως θεραπευτικό στόχο. Νέα φάρμακα όπως το margetuximab (Margenza) καθώς και το trastuzumab deruxtecan (Enhertu) τα οποία δείχνουν να είναι αποτελεσματικά σε επιλεγμένους ασθενείς, καθώς σε κλινικές δοκιμές αποδείχθηκαν ασφαλή και αποτελεσματικά όταν χρησιμοποιήθηκαν σε προθεραπευμένους ασθενείς με μεταστατικό+ HER2 θετικό καρκίνο μαστού.

Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι χρησιμοποιώντας το τελευταίο φάρμακο (Enhertu) σε ασθενείς με χαμηλό φορτίο Her2 (low) (1+) έχει σπουδαία θεραπευτικά αποτελέσματα στη μεταστατική νόσο.
Παρόμοια και οι αναστολείς τυροσινικής κινάσης (ΤΚΙs). Tα από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα όπως το tucatinib (Tukysa), το lapatinib (Τyverb), το neratinib (Nerlynx), φαίνεται πως μπορεί να ωφελήσουν ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις και παίζουν σημαντικό ρόλο στη θεραπεία του μεταστατικού HER2 θετικού καρκίνου του μαστού.

Τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού (TNBC)

Πρόσφατα το ενδιαφέρον στον τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού έχει στραφεί σε συνδυασμούς κλασσικής χημειοθεραπείας με την ανοσοθεραπεία. Οι παράγοντες αντί PD-1/PD-L1 (Pembrolizumab, Atezolizumab) δοκιμάζονται σε κλινικές μελέτες στον μεταστατικό αλλά και στον πρώιμο καρκίνο μαστού με ενθαρρυντικά μέχρι στιγμής αποτελέσματα. Νεότερο φάρμακο με συγκριτική μελέτη για τον τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού είναι και το Sacituzumab govitecan με εξαιρετικά αποτελέσματα στη μεταστατική νόσο.

Τέλος, οι PARP αναστολείς έχουν αναγνωριστεί ως θεραπευτικοί στόχοι σε ασθενείς που φέρουν μεταλλάξεις όπως το BRCA1/2 και το PALB2, ειδικά στη θεραπεία του μεταστατικού αλλά και του πρώιμου TNBC καρκίνου μαστού.